Formulier licht gevorderden cursus - Roeicentrum Berlagebrug

Persoonlijke informatie

Naam*

Bestaande klant

Ik heb een klantnummer

Adres*

E-mailadres*

Klantnummer*

Het klantnummer bestaat uit 6 cijfers en sluit af met de letter P. Deze staat op de factuur en bevestiging of is te verkrijgen bij de Hoofdinstructeur.

Ploeggenoten

Ik wil ploeggenoten opgeven

Telefoonnummer*

Geboortedatum*

Geslacht*

Ploeggenoten (max 3)

Voornaam	Achternaam	Klantnummer

Cursus voorkeuren

Cursus niveau*

Cursus periode*

Voorkeursdag*

Voorkeurstijd*

Flexibele starttijd*

Alles selecteren
tot 2 uur eerder
tot 1 uur eerder
tot een halfuur eerder
tot een halfuur later
tot 1 uur later

Alternatieve dag

Alternatieve starttijd*

Opmerkingen

Afrekenen

Totaal

0,00 €

Manier van betalen*

Betaalmethode

American Express

MasterCard

Visa

Kaartnummer Vervaldatum Beveiligingscode Naam kaarthouder

Naam rekeninghouder*

IBAN banknummer*

Cursus licht gevorderden

Persoonlijke informatie

Cursus voorkeuren

Afrekenen